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金属夹辅助ERCP诊疗技术
来源:时间:2016-05-26 浏览次数:

    金属夹(止血夹 内镜夹 钛夹)的应用已有数十年的历史,它在溃疡病、贲门粘膜撕裂综合征、憩室出血或息肉切除后出血的应用较为广泛。随着发展, 在支架固定、营养管植入、标记病变利于X线定位、瘘口夹闭等方面也有报道,此外,穿孔和NOTE方面也有应用。其中,有明确意义的是溃疡止血,其它适应证方面的确切疗效仍待研究。
金属夹的发展
    最先流行的金属夹是由日本奥林巴斯公司在1995年生产的。随着发展出现了可重复利用和可以旋转的金属夹,依据病变直径的大小可选择相应直径的金属夹。应用时应使钛夹离内镜远端约2-4cm,并且避免弯曲或反转内镜,在必要时可旋转钛夹,对准目标后,关闭夹子,会听到“咔“声响。
    2003年CooK公司发明了3爪金属夹,张开后直径可达12mm,其对略隆起病变较好,如息肉切除后残蒂,并且应用过程中无需旋转,并可以降低金属夹数量的应用。
    Boston有款可以反复闭合张开的夹子,最多五次,金属夹张开后可达11mm,操作者可以反复尝试闭合或张开进行调整位置。
      上述各种金属夹的疗效差异尚不明确,有研究表明,三爪钳样金属夹止血效果可能略差,可能和存留时间较短有关系,但尚待进一步明确。
Tips技巧
    1、要保持内镜与病变的距离恰当。太远,金属夹推出后力量可能无法较好的传导,对病变部位无法有力的顶住,此时释放金属夹后可能无法对病变牢固地夹闭;太近,虽然可以把病变部位有力地顶住,但是可能会影响对视野的观察。
    2、尽可能使金属夹与病变相垂直,即便无法垂直,尽可能使角度增大(0-90度)。
    3、如果上述两点无法达到,进行该项治疗时便应三思了,如果治疗后金属夹不是对血管进行了夹闭,而是起到了“活检”的作用,后果可想而知了。你可以考虑电凝、氩气刀或者局部粘膜下注射能否取得比金属夹更好的疗效?
    4、在弯曲部位有时很难把金属夹打开,这时可以考虑在弯曲部位的远端或近端把金属夹打开,然后再进镜或退镜寻找病变。
    5、在考虑应用金属夹治疗之前应有个大概的计划,不要在金属夹进入后再考虑步骤,避免金属夹打开后在胃肠腔内乱晃,这样会损伤粘膜,出血后会影响视野 ,并且还可能把金属夹导致脱落。
    6、对于十二指肠的病变确实比较难处理。直视内镜下,金属夹与病变相垂直几乎不可能,而十二指肠镜下应用钛夹也不方便,如果用的话,抬钳器最好不要幅度太大。
金属夹应用的适应证
    1、溃疡出血
    2、血管性病变:Dieulafoy‘s 病、Mallory-Weiss综合征
    3、粘膜破损的应用:粘膜切除EMR、息肉切除术后预防出血(某些高危人群:粗蒂、服用抗凝药物等)
    4、辅助固定作用:支架、营养管
    5、穿孔部位的夹闭。EMR或息肉切除后穿孔局部夹闭【治疗时应权衡利弊,能否夹闭?能否较快速夹闭?如果不能可能造成:延误手术时机、增加气体量】。
    6、瘘口部位的夹闭。和新鲜穿孔不同,瘘口周围多为纤维组织,直接夹闭愈合效果欠佳。此时应采用APC或局部接触性电凝处理后再行金属夹关闭。
    7、NOTES。较小的切口可以直接夹闭,而加大的切口可应用金属夹配合相应器械行荷包缝合。
    8、配合其它器械。重要:三个臭皮匠赛过诸葛亮。有报道:较大穿孔者联合套扎、尼龙圈等办法。GIE及中华消化内镜均有报道。
    9、定位。
    总之,金属夹方便、有效、易学,但操作好,仍有难度。

[作者:bv伟德体育]